ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN
RASA NYAMAN NYERI
Konsep Dasar Gangguan Rasa Nyaman
Suatu keadaan yang membuat perasaan
menjadi lebih menyenangkan dan menjadi lebih baik,
Suatu
pernyataan pada individu yang mengalami sensasi yanng tidak menyenangkan dalam
merespon stimulus yang berlebihan.
Pengertian Nyeri
Suatu dasar sensasi ketidaknyamanan
yang berhubungan dengan tubuh yang dimanifestasikan sebagai penderitaan yang
diakibatkan oleh persepsi jiwa yg nyata, ancaman atau fantasi luka, Sensori
yang tidak menyenangkan & pengalaman emosional yg berhubungan dengan
kerusakan jaringan aktual maupun potensial, Berdasarkan letaknya, nosireseptor
dapat dikelompokkan dalam beberapa bagaian tubuh yaitu pada kulit (Kutaneus),
somatik dalam (deep somatic), dan pada daerah viseral, karena letaknya
yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda,
Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan subkutan, nyeri yang
berasal dari daerah ini biasanya mudah untuk dialokasi dan didefinisikan.
Tahap Nyeri
1.
Transduksi adalah proses dimana stimulus noksius à aktivitas elektrik
reseptor terkait.
2.
Transmisi, dalam proses ini terlibat tiga komponen saraf yaitu saraf
sensorik perifer yang meneruskan impuls ke medulla spinalis, kemudian jaringan
saraf yang meneruskan impuls yang menuju ke atas (ascendens), dari medulla
spinalis ke batang otak dan thalamus. Yang terakhir hubungan timbal balik
antara thalamus dan cortex.
3.
Modulasi yaitu aktivitas saraf untuk mengontrol transmisi nyeri. Suatu jaras tertentu telah diteruskan di sistem saran pusat yang secara selektif
menghambat transmisi nyeri di medulla spinalis. Jaras ini diaktifkan oleh
stress atau obat analgetika seperti morfin.
4.
Persepsi, Proses impuls nyeri yang ditransmisikan hingga menimbulkan
perasaan subyektif dari nyeri sama sekali belum jelas. bahkan struktur otak
yang menimbulkan persepsi tersebut juga tidak jelas. Sangat disayangkan karena
nyeri secara mendasar merupakan pengalaman subyektif sehingga tidak terhindarkan
keterbatasan untuk memahaminya
Klasifikasi Nyeri
1. Menurut tempatnya
2. Menurut serangannya
3. Menurut sifatnya
Menurut tempatnya
1. Perifer Pain
biasanya dirasakan tubuh seperti kulit
& mukosa
2. Deep Pain
Periosteum, otot, tendon, sendi,
pembuluh darah
3. Viseral Pain
Renal colic, cholesistitis,
appendisitis, ulkus gaster
4. Psychogenic Pain
Menurut Serangannya
1.
Nyeri akut
Terjadi kurang dari 6 bulan bersifat mendadak dan area nyeri
dapat diidentifikasi dengan karakteristik ketegangan otot m’tkt
dan kecemasan.
2.
Nyeri kronis
Lebih dari 6 bulan sumber sulit diket dan sulit dihilangkan
sehingga sulit diidentifikasi secara spesifik
Menurut Sifatnya
1. Insidentil
Timbul sewaktu-waktu kemudian
menghilang. Misal trauma ringan
2. Steady
Timbul menetap dan dirasakan dalam
waktu yang lama, misal abses
3. Paroxymal
Intensitas tinggi dan kuat biasanya menetap 10-15 menit
kemudian hilang dan timbul lagi
Respon Terhadap Nyeri
Dipengaruhi
:
1. Ambang nyeri
2. Pain tolerance yg dipengaruhi :
Psikologis, familial, cultural, environment, past
experience, pain perception, age, meaning of pain, location, duration,
intensitas of pain
Respon Psikologis
- Fear
- Anxiety
- Depression
Respon Fisik
1. Menggigit
bibir
2. Menggertakkan
gigi
3. Ekspresi
wajah : mengerutkan wajah dan mengernyitkan alis
4.
Melakukan
gerakan : volunter (sengaja), involunter
Respon Fisiologis
- Activation Stage
- Rebound Stage
Nyeri
hebat tapi singkat, sistem saraf parasimpatis mengambil alih : penurunan Hr,
penurunan TD
3. Adaptation stage
Penghambatan pusat vasomotor di medulla tonus menurun s/d
shock
Activation Stage
1. Reaksi
fight or flight
2. Aktivitas
sistem saraf simpatis efek yang terjadi : muka pucat, pupil dilatasi, RR
meningkat, denyut jantung meningkat, kontraksi jantung meningkat, ketegangan
otot bertambah, simpanan energi menurun.
3.
Penurunan
parasimpatis : anorexia, nausea, muntah, aktivitas GIT menurun
Faktor-faktor yg mempengaruhi persepsi nyeri
1. Lingkungan
2. Umur
3. Jenis
Kelamin
4. Suport
keluarga dan social
5. Budaya
6. Makna
nyeri
7. Perhatian
8. Ansietas
9.
Pengalaman
masa lalu
Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
2. Diagnosa
Keperawatan
3. Perencanaan
4. Implementasi
5.
Evaluasi
Pengkajian
1. Riwayat
Nyeri
2. Skala
Nyeri
3.
Pemeriksaan
Fisik
Riwayat Nyeri
1. Lokasi
2. Intensitas
3. jumlah
distraksi, tingkat kesadaran kx, harapan klien
4. Qualitas
5. Pola
6. Faktor
pencetus
7. Faktor
yang mengurangi
8. Pengalaman
nyeri sebelumnya
9. Arti
nyeri bagi individu
10. Sumber
koping
11. Respon
afektif
12. Gejala
yang berhubungan
13. Efek
terhadap aktivitas sehari-hari
Skala Nyeri
1.
Barbara
C. Long
0 : Tidak nyeri
1 : Nyeri ringan
2 : Nyeri sedang
3 : Nyeri Parah
4
:
Nyeri separah-parahnya
2.
Skala
Numeral
0
: Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan
4-6 : Nyeri sedang
7-10: Nyeri berat
Pemeriksaan Fisik
1. Respon
Psikologis
Bervariasi
tergantung apakah nyeri akut atau nyeri kronis
2. Respon
Perilaku
Ekspresi
wajah, menggertakan gigi, mengernyitkan alis mata, menggigit bibir bawah,
imobilisasi bagian tubuh, dll.
Diagnosa Keperawatan
1.
Problem
:
1. Nyeri akut
2. Nyeri kronis
2.
Etiologi
:
Patofisiologi, Tindakan yang
berhubungan, Situasional, Maturasional
Patofisiologi
1. B.d
kontraksi uterus selama kehamilan
2. B.d
trauma perineum selama persalinan & kelahiran
3. B.d
involusi uterus & pembengkakan payudara
4. B.d
trauma jaringan sekunder thd fraktur, artritis, kanker dll
5. B.d
inflamasi dari sendi, otot dll
6.
B.d
keletihan, malise sekunder thd hepatitis dll
Tindakan yang berhubungan
1. B.d
trauma jaringan sekunder terhadap operasi, kecelakaan, vena pungsi dll
2.
B.d
mual muntah sekunder thd kemoterapi, anestesia, efek samping dll
Situasional
1. B.d
demam
2. B.d
imobilitas/posisi yg tidak tepat
3. B.d
aktivitas yang berlebihan
4. B.d
respon alergi
5.
B.d
iritan kimia
Maturasional
1. Bayi
: kolik
2. Bayi
& masa kanak2 awal : tumbuh gigi, infeksi
3.
Remaja
: sakit kepala, nyeri dada, dismenorrea
Perencanaan & Tindakan
1. Distraksi
2. Relaksasi
3. Stimulasi
kulit
4.
Plasebo
Teknik Relaksasi menurut Stewar (1976 : 959 )
1. Pasien
menarik napas dalam & mengisi paru-paru dengan udara
2. Perlahan-lahan
udara dihembuskan sambil membiarkan tubuh menjadi kendor & merasakan betapa
nyaman hal tersebut
3. Pasien
bernapas beberapa kali dengan irama normal
4. Pasien
menarik napas dalam lagi 7 menghembuskan pelan-pelan & membiarkan hanya
kaki & telapak kaki yang kendor. Perawat minta pasien untuk
mengkonsentrasikan pikiran px pada kakinya yang terasa ringan & hangat
5. Px
mengulang langkah 4 & mengkonsentrasikan pikiran pada lengan, perut,
punggung & pok otot-otot yang lain
6.
Setelah
px merasa relaks, px dianjurkan bernapas secara pelan-pelan. Bila nyeri menjadi
hebat, px dapat bernafas secara dangkal & cepat
Evaluasi
1.
Kriteria
hasil untuk perawatan dengan gangguan nyeri ( aktual maupun potensial )
tergantung pada diagnosa perawatan
